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DENGUE - SINTOMAS Y TRATAMIENTO

La fiebre del dengue y dengue hemorrágico (DH) son enfermedades febriles agudas, transmisibles en los trópicos y en África, y causadas por cuatro virus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 ó DEN-4) estrechamente relacionados con los serotipos del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae.[1] También conocida como fiebre rompe-huesos (la quebradora en Nicaragua y otros países centroamericanos) —caracterizada por fiebre y dolor intenso en las articulaciones y músculos, inflamación de los ganglios linfáticos y erupción ocasional de la piel—, posee una extensión geográfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de ésta, el dengue se encuentra a menudo en zonas urbanas de los países desarrollados tropicales, incluyendo Singapur, Taiwán, Indonesia, India, Brasil, Venezuela y Bolivia entre otros. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe protección y las epidemias causadas por múltiples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite a los humanos por el mosquito hembra Aedes aegypti, raramente es causado por el Aedes albopictus, el cual es el principal transmisor del dengue en el hemisferio occidental.

íntomas

Esta enfermedad infecciosa se manifiesta por un inicio repentino de fiebre —que puede durar de 3 a 5 días, aunque rara vez persiste por más de una semana—, dolores de cabeza, musculares y en las articulaciones (artralgias y mialgias, dolores por los que el dengue es conocido como la quebradora, fiebre rompe-huesos o enfermedad rompe-huesos) y erupciones en la piel. El dengue se caracteriza por erupción de color rojo brillante llamada petequia —suele aparecer, en primer lugar, en las extremidades inferiores y el tórax de los pacientes, de donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo humano—. También puede presentarse gastritis con una combinación de dolor abdominal, y en casos presenta estreñimiento, pudiendo llegar a complicaciones renales, hepáticas o edema de bazo, náusea con sensación de sabor amargo y percepción distorsionada del sabor de los alimentos, vómitos y diarrea.

Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se presente la erupción, ser diagnosticados como la gripe u otras infecciones virales. Así, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus países de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infección sólo a través de mosquitos ó productos derivados de la sangre y sólo mientras se encuentren todavía febriles (con fiebre).

El dengue clásico dura alrededor de 6 a 7 días, con un pequeño síntoma de fiebre en el momento del final de la enfermedad (el llamado "patrón bifásico"). Clínicamente, la recuperación suele acompañarse de fatiga, linfadenopatía y leucopenia con linfocitosis relativa. El recuento de plaquetas bajará hasta que la temperatura del paciente sea normal. En algunos casos, se observan trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3) e incremento de las aminotransferasas.

Los casos de dengue hemorrágico muestran mayor fiebre acompañada de fenómenos hemorrágicos, trombocitopenia y hemoconcentración. En una pequeña proporción de casos se experimenta el síndrome de shock por dengue (SSD) que tiene una alta tasa de mortalidad.

Diagnóstico

El diagnóstico de dengue, por lo general, se realiza clínicamente. La característica clásica es fiebre alta sin indicio alguno de infección previa, así como una erupción con petequias, relativamente leucopenia y trombocitopenia.

La definición de la OMS de la fiebre hemorrágica de dengue ha estado en uso desde 1975. Los cuatro criterios necesarios para diagnosticar la enfermedad son:[3]

1. Fiebre
2. Tendencia hemorrágica (prueba de torniquete positiva, hematomas espontáneas, sangrado de la mucosa, encía, el lugar de la inyección, etc; vómitos de sangre o diarrea sanguinolenta) y trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3 ó también estimado como menos de 3 plaquetas por cada campo de alto poder)
3. Prueba de fugas de plasma (hematocrito más de 20% superior a lo previsto ó caída de hematocrito del 20%, ó más del valor inicial después de líquidos IV, derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia).
4. Síndrome de shock por dengue (SSD), que se define como el dengue hemorrágico, más:

* Débil pulso acelerado,
* Reducción de la presión del pulso (menos de 20 mm Hg) ó,
* Frío, piel húmeda y agitación.

La serología y la RCP (Reacción en cadena de la polimerasa) suelen ser usados como estudios para confirmar el diagnóstico del dengue.

El paciente con síntomas febriles que presuman la enfermedad no deben ser expuestos a cambios de temperatura por contacto (agua otros), por que se determinó que el efecto exacerba los signos mencionados, por esto se pone en duda la aplicación de medios físicos, estudio efectuado en Trinidad-Beni (Bolivia) en más de 35 casos de infectados en enero del 2009 (determinado en visitas domiciliarias T.G.A.CH)

Tratamiento

No hay un medicamento específico para tratar la infección del dengue. La base del tratamiento para esta enfermedad es la terapia de apoyo. El aumento de la ingesta de líquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre, los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofén). La suplementación con líquidos intravenosos puede llegar a ser necesaria para prevenir la deshidratación y la importante concentración de la sangre si el paciente es incapaz de mantener la ingesta oral. Una transfusión de plaquetas está indicada en casos raros, si el nivel de plaquetas disminuye significativamente (por debajo de 20.000) ó si hay hemorragia significativa.

La presencia de melena puede indicar hemorragia digestiva interna, que requiere de plaquetas y/o de la transfusión de glóbulos rojos. Nuevas pruebas sugieren que el ácido micofenólico y la ribavirina inhiben la replicación del dengue.[4]

Es muy importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideo; estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones por sus efectos anticoagulantes.[5] Los pacientes deben recibir, en lugar de paracetamol, preparativos para hacer frente a estos síntomas, si se sospecha de dengue.

Epidemiología
Distribución mundial del dengue, 2006. Rojo: Dengue epidémico. Azul: Aedes aegypti.

Las primeras epidemias se produjeron casi simultáneamente en Asia, África y América del Norte en 1780. La enfermedad fue identificada y nombrada como tal en 1779. Una pandemia mundial comenzó en el sudeste de Asia en los años 1950 y 1975 por dengue hemorrágico —que se ha convertido en una de las principales causas de muerte entre los niños de diversos países de esa región—. El dengue como epidemia se ha vuelto más común desde la década de 1980. A principios de los años 2000, el dengue se ha vuelto la segunda enfermedad más común de las transmitidas por mosquitos y que afectan a los seres humanos —después de la malaria—. Existen alrededor de 40 millones de casos de dengue y varios cientos de miles de casos de dengue hemorrágico cada año. Hubo un grave brote en Río de Janeiro, en febrero de 2002, que afectó a alrededor de un millón de personas y mató a 16.

El 20 de marzo de 2008, el secretario de salud del estado de Río de Janeiro, Sérgio Côrtes, anunció que 23.555 casos de dengue, incluyendo 30 muertes, se han registrado en el estado en menos de tres meses. Côrtes dijo, "Estoy tratando esto como una epidemia debido a que el número de casos es muy elevado." El ministro federal de salud del estado, José Gomes Temporão, también anunció que estaba formando una brigada para responder a la situación. Cesar Maia, alcalde de la ciudad de Río de Janeiro, negó que exista un grave motivo de preocupación, diciendo que la incidencia de casos fue, de hecho, la disminución de su punto máximo a principios de febrero.[6] El 3 de abril de 2008, el número de casos notificados aumentó a 55.000[7]

Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada 5 ó 6 años. La ciclicidad en el número de casos de dengue, se piensa que, es el resultado de los ciclos estacionales que interactúan con una corta duración de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas que han tenido el dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece, entonces la población es más susceptible a la transmisión, sobre todo cuando la próxima temporada de transmisión se produce. Así, en el mayor plazo posible de tiempo, se tienden a mantener un gran número de personas susceptibles entre la misma población a pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del virus del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la población, ya sea a través de la inmigración ó el parto.
Distribución mundial del dengue, 2000

Hay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S.B. Halstead en la década de 1970, en las que el dengue hemorrágico es más probable que ocurra en pacientes que presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infección primaria. Un modelo para explicar este proceso —que se conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADM)— permite el aumento de la captación y reproducción virión durante una infección secundaria con una cepa diferente. A través de un fenómeno inmunológico, conocido como el pecado antigénico original, el sistema inmunológico no es capaz de responder adecuadamente a la fuerte infección, y la infección secundaria se convierte en mucho más grave.[8] Este proceso también se conoce como superinfección.[9]

En Singapur, hay de 4.000-5.000 casos notificados de dengue ó fiebre hemorrágica de dengue cada año. Se cree que los casos notificados de dengue son una representación insuficiente de todos los casos de dengue que ya existen, puesto que se ignoran los casos subclínicos y los casos en que el paciente no presenta para recibir tratamiento médico. Con un tratamiento médico adecuado, la tasa de mortalidad por dengue, por consiguiente, puede reducirse a menos de 1 en 1.000. El dengue hemorrágico es una forma más grave del dengue y puede llegar a ser mortal si no se trata adecuadamente. Es causado por la infección con uno de los mismos virus que causan el dengue clásico, habiéndose infectado previamente con alguno de los otros tres. El virus no se puede transmitir directamente de persona a persona y afecta, por igual, a niños y adultos.

En Perú, también se encuentra presentado el Dengue, en las Zonas de Piura, Talara y Jaén, y en Amazonas en Bagua y Utcubamba

Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), vive una epidemia de dengue desde principios de 2009, con casos esporádicos en el resto del país. Esta epidemia ha afectado a la fecha (31 de enero de 2009) a más de 50,000 personas y producido la muerte a 5, por casos de dengue hemorrágico. Hasta el 19 de febrero de 2009 se han reportado 15816 casos de dengue en Bolivia, distribuidos en las ciudades de Santa Cruz, Trinidad, Riberalta, Tarija y Guayaramerín; con 64 casos de dengue hemorrágico y 6 personas fallecidas (incluido un niño proveniente de la zona de los Yungas, en La Paz).

Salvador Mazza, Salta, Argentina, en Febrero de 2009 esta localidad, fronteriza que limita con Bolivia se encuentra afectado con numerosos casos de Dengue, casos detectados en niños y adultos. A esta fecha se conoce un caso de muerte de un menor por el Dengue Hemorrágico.

Charata, Chaco, Argentina, en febrero-marzo de 2009 esta zona, al igual que casi todo el Chaco, comienza con una epidemia que ya tiene 2 muertes, y una cantidad aproximada de 25000 casos en la region, algo asi como el 50% de Charata, alarmantemente los numeros siguen creciendo. Se supone que el dengue proviene de Bolivia.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiológicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola y otras enfermedades febriles sistémicas. Con técnicas auxiliares en el diagnóstico pueden utilizarse las pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento. ELISA, captación de anticuerpos IgG e IgM, así como las de neutralización. El virus se aísla de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados y después se identifican con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo...

Medidas preventivas

Educación de la población respecto a medidas personales tales como destrucción de los criaderos (descacharrización) y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna, incluso el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y repelentes.

Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo común comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos y otros objetos), y fomentar y poner en práctica programas para su eliminación.

Las llantas con agua, los tanques, floreros de cementerio, son los hábitats más comunes de los mosquitos del dengue. Para los tanques se recomienda agregar pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para las llantas simplemente vacíelas. Otra solución es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que se comerán las larvas.

Controles

* Notificación a la autoridad local de salud. Notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, Clase 4.
* Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela metálica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellón de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga acción residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con insecticida.
* Desinfección concurrente. Ninguna.
* Cuarentena. Ninguna.
* Inmunización de contactos. Ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la población contra ésta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
* Investigación de los contactos y de la fuente de infección. Identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.

Medidas en caso de epidemia

Búsqueda y destrucción de especies de mosquitos en las viviendas y eliminación de los criaderos, aplicación de larvicida en todos los posibles sitios de proliferación de St. aegypti.

Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio).Además existen varios elementos de destrucción de larvas que producen el dengue como FRANKLIN, Peces, BACILO...

Repercusiones en caso de desastre

Las epidemias pueden ser extensas, en especial como consecuencia de huracanes, tormentas tropicales o inundaciones.

Cuando estalla un brote epidémico de dengue en una colectividad o un municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha antivectorial, en particular con el empleo de insecticidas por nebulización o por rociado de volúmenes mínimos del producto. De este modo se reduce el número de mosquitos adultos del dengue frenando la propagación de la epidemia. Durante la aspersión, los miembros de la comunidad deben cooperar dejando abierta las puertas y ventanas a fin de que el insecticida entre en las casas y maten a los mosquitos que se posan en su interior.

Imprescindible la eliminación de basura y chatarra y otros acúmulos de agua estancada.

Medidas internacionales

Cumplimiento de los acuerdos internacionales destinados a evitar la propagación de ''Aedes aegypti por barcos, aviones o medios de transporte terrestre desde las zonas donde existe infestaciónes

Métodos de transmisión

Se transmite mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti o transfusión de sangre infectada.

¿Qué características tiene el vector?

El Aedes aegypti es una especie diurna, con mayor actividad de picadura dos horas después de la puesta de sol y varias horas antes del amanecer. Vive y deposita sus huevos en los alrededores e interior de las casas, en recipientes utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domésticas y en jarrones, tarros, neumáticos viejos y otros objetos que hagan las veces de envase de agua. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 m, por lo que el mosquito que pica es el mismo que uno ha “criado”. Transmite el virus del Dengue y de la Fiebre Amarilla. En Chile sólo existe la especie en Isla de Pascua.

¿Quiénes pueden enfermar de dengue?

Toda persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es más benigna en los niños que en los adultos. La infección genera inmunidad de larga duración contra el serotipo específico del virus. No protege contra otros serotipos y posteriormente puede exacerbar el dengue hemorrágico

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